2024年，南京市医疗保障局围绕年初制定的医保民生实事目标，全力办好“为民服务”这件事，降低职工和居民医保大病保险起付标准，提高长期护理保险支付标准，设立6项0-6岁失能儿童专业康复服务项目……用心用情解决好群众在医保领域急难愁盼问题。深入推进“15分钟医保服务圈”建设，在实现102个乡镇（街道）、1230个村（社区）医保公共服务点建设100%全覆盖基础上，与商业银行、商保公司、定点医疗机构、零售药店、高校医院等多家单位合作，共同建立197家医保延伸服务网点，形成全市统一规范、完备、高效、便民的医疗保障经办服务体系。在积极落实医保经办领域“高效办成一件事”工作上，幼儿出生、职工退休等医保经办实现集成办理，“慢特病”门诊联网结算实现病种全覆盖。
构建医保服务“N+N+N+……”矩阵，辖区再大也能服务到家
2024年，南京市医保局深入贯彻党中央国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，高效打造“15分钟医保服务圈”，不断织密服务网络。
市医保中心相关负责人介绍，2023年南京全市已在商业银行、商保公司、定点医疗机构建立了173个医保服务点。在此基础上，2024年南京持续巩固并拓展延伸服务点建设。推进高校医院医保服务点建设，在全市4所高校（南京师范大学、江苏海事职业技术学院、南京中医药大学、中国药科大学）建立了医保服务点。同时，推进社区医保服务点建设，在主城六区各建1-2家社区卫生服务中心医保服务点。依托定点零售药店，在全市12个区各建设1-2家定点零售药店医保服务点。实现了全市商业银行、保险公司、定点医疗机构、定点零售药店和高校医院“15分钟医保服务圈”延伸服务网点建设全覆盖。
南京医保服务店不断拓展延伸。图为位于玄武区孝陵卫社区卫生服务中心的医保服务点。
截至目前，全市村（社区）医保公共服务点共1230个已实现建设全覆盖；商业银行医保延伸服务点已建成104个；商保公司医保延伸服务点共22个、定点医疗机构医保延伸服务点共55个、零售药店延伸服务点共12个、4所高校医院医保延伸服务点均已建成。
“南京形成了‘N+N+N+……’模式的服务矩阵”，市医保中心相关负责人说，“‘N’可以是医保服务中心、社区便民服务中心、社区卫生服务中心，也可以是服务站、高校、银行、商保公司经办点，还可以是网格员、医保帮办代办机动队，形成15分钟之内的更细化的放射服务条线，让效率提速、服务升级，辖区再大也能服务到家。”
与邮储银行金融城支行共建的医保延伸服务网点。
例如在江北新区长芦街道，构建了“3+10+2+N”医保服务网络，即依托3个中心（1个中心，2个分中心），10个社区（村），2个异地安置服务站，N个网格代办点，构建“15分钟医保服务圈”，延伸医保服务进社区（村），让效率提速、服务升级，辖区再大也能服务到家。
在南京“15分钟医保服务圈”里，“去柜台化”的服务模式，让“帮办代办”到位到点。进一步提高服务针对性、缩短医保服务半径，有效落实私人订制的“家门口的医保”服务目标，形成“看不见柜台”的流畅服务。如溧水区东屏街道在村社配置“24小时智能驿站”，对须提供原件办理的医保事项，群众在线上平台登记后，将材料原件提交至智能驿站，村社按平台提示进行收件，代为完成受理、审核、送审等工作，为平日上班等时间不便的群体提供“贴心”服务。
医保服务“去柜台化”，“帮办代办”到位到点。
“妊娠即参保，出生享待遇”，出生一件事实现“舒心办”
今年初，《国务院关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》正式公布，旨在推进各类政府服务事项“便捷办、高效办、集成办”。医保领域12个服务事项列入“高效办成一件事”重点事项清单，新生儿“出生一件事”纳入其中。
今年，南京医保部门根据国家、省统一部署，聚焦新生儿出生前后不能及时办理参保，无法及时享受待遇，跨部门办事需要反复提供材料等工作中的堵点、难点问题，通过新生儿参保的“集成办、高效办、提前办” 实现“舒心办”，为首个生命周期量身打造医疗保障服务体系。
市医保中心相关负责人介绍，医保部门联合卫健、公安、人社，实现签发《出生医学证明》、签发《预防接种证》、城乡居民参保登记、社会保障卡申领、新生儿户口申报等5个涉及“新生儿出生”政务服务事项集成办理。
同时，拓展办事渠道实现新生儿参保线下“就近办、一窗办”，新生儿参保、缴费“一厅办”，参保和待遇业务“关联办”。此外，打通职工医保个人账户家庭共济代缴新生儿医保费用渠道，实现险种、人群、地区“跨界办”；后台获取医院建档、分娩信息触发生育津贴、营养费的自动发放，实现医保服务“院端办”；率先全国创新试点“人工智能+医保”服务，实现机器人“智能办”；运用“医保高铁”常态化监测服务、就医数据，助力分析人口出生、健康、流向等城市指标，实现医保数据“赋能办”。
为解决腹中胎儿医疗费用报销问题，南京还在全国率先建立“准新生儿”基本医疗保险保障制度，实现“妊娠即参保，出生享待遇”。
持续提高新生儿保障待遇，其中门诊特殊病涵盖“儿童苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症”等17项病种，全部实现异地就医联网结算，提前超额完成国家医保局“高效办成一件事”事项清单目标。
多平台可办职工个账家庭共济，“慢特病”门诊联网结算病种全覆盖
在医保领域“高效办成一件事”的其他方面，例如线上办理职工个账家庭共济。“南京医保”微信公众号、“我的南京”APP、“江苏医保云”APP均已实现线上办理职工医保个人账户家庭共济。今年前三季度，共15.99万人次办理直系亲属个人账户转移，转移金额5.47亿元；20.86万人建立家庭共济账户，注入资金6.28亿元，使用资金5.15亿元。
为市民提供贴心服务。
南京还实现了职工、居民医保各类“慢特病”门诊异地就医联网结算全覆盖。在高血压等5个“慢特病”病种之外，参保人还可在异地联网结算“再生障碍性贫血”“系统红斑狼疮”等门诊特殊病费用。今年前三季度，“慢特病”门诊异地联网结算19.89万人次，减少垫资7740.29万元。
在职工“退休一件事”上，已实现线下联办，线上联办省级层面对接。由省政务牵头、省人社发起的退休一件事，在医保退休业务部门进行规程重塑及系统程序开发、测试后，于12月2日正式上线。由用人单位通过省人社网办平台自行选择“医保在职转退休”的选项申请办理的数据，均会在养老退休办结后推送到医保平台；医保系统办结后同步反馈办理结果至省政务平台。实现“入一次门、办多件事”的服务，进一步提升企业和群众的获得感和满意度，为助推高质量发展提供有力保障。
南京夜生活/紫牛新闻记者 张可
校对 李海慧
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